Stało się to możliwe dzięki zaawansowaniu współczesnych metod operacyjnych, dostępności technik monitorowania stanu matki oraz dziecka, a także powszechnemu stosowaniu poprzecznego nacięcia w dolnym odcinku macicy. Decyzja wielu kobiet o podjęciu próby VBAC wynika również z psychicznej potrzeby aktywnego udziału w procesie wydawania dziecka na świat – poczucie braku sprawczości jest silnym, negatywnym doznaniem, które towarzyszy wielu matkom, które były zmuszone rozwiązać ciążę przez cesarskie cięcie.
Jak zrozumieć małe dziecko
Poradnik pomagający w codziennej opiece nad Twoim dzieckiem
Zbyt dużo cesarskich cięć
Niewątpliwie jedną z przyczyn coraz szerszego propagowania VBAC jest również fakt, że niepokojąco wzrasta na świecie liczba cięć cesarskich. Nie zapominajmy również, że za dążeniem do ograniczenia liczby cesarskich cięć stoją względy finansowe (koszty obecności anestezjologa, dłuższy pobyt w szpitalu po operacji), a nie wyłącznie troska o zdrowie fizyczne i psychiczne rodzących kobiet. W końcu warto zaznaczyć, że edukacja na temat VBAC idzie w parze z trendem kulturowym upowszechniającym ideę porodu naturalnego (w opozycji do tzw. medykalizacji porodu).*
Zgodnie z wynikami dostępnych badań, korzystne warunki dla planowego VBAC są następujące:
- niepowikłana ciąża zarówno po stronie dziecka, jak i matki,
- ciąża pojedyncza,
- położenie główkowe płodu,
- poród w terminie (po 37 tygodniu ciąży, ale nie później niż w 40 tygodniu),
- poprzeczne nacięcie w dolnym odcinku macicy,
- brak powtarzających się przeciwwskazań do porodu drogami rodnymi obecnych w pierwszej ciąży (czyli dokładna znajomość poprzedniej ciąży i przyczyn cc),
- jednokrotne cesarskie cięcie z powodu nieprawidłowego ułożenia płodu.
- waga dziecka nieprzekraczająca 4 kg (makrosomia płodu jest przeciwwskazaniem do podejmowanie próby VBAC),
- BMI poniżej 30,
- czas między porodami nie krótszy niż 12 miesięcy.
Diabeł tkwi w statystykach
Według najnowszych danych pochodzących z metaanaliz wyników badań o światowym zasięgu planowy VBAC kończy się powodzeniem w 72-75 % przypadków**. Innymi słowy, kiedy podejmujemy próbę porodu drogami natury po cesarskim cięciu ponosimy ryzyko, że w ¼ przypadków poród taki skończy się niepowodzeniem. Najczęściej oznacza to potrzebę wykonania nagłego cięcia cesarskiego, czy innych interwencji położniczych.
Dodatkowo, każda kobieta biorąca pod uwagę decyzję o planowym VBAC powinna skonfrontować się z informacją: w przypadku kobiet z poprzecznym nacięciem w dolnym odcinku macicy, czyli takim, które daje najwyższe szanse bezpiecznego porodu drogami natury, ok. 0,5% prób planowego VBAC kończy się pęknięciem macicy. Oznacza to, że w jednym przypadku na 200 porodów próba taka zakończyć się może nagłym cięciem cesarskim, usunięciem macicy, a w najgorszym wypadku śmiercią matki lub dziecka. Dla porównania do pęknięcia macicy w porodzie naturalnym dochodzi niezwykle rzadko i dotyczy to głównie ciąż wielopłodowych – zdarza się to średnio w dwóch przypadkach na 10 000 porodów (0,02%).
Oczywiście zwolennicy porodu naturalnego będą podnosili argument, że śmiertelność kobiet przy planowym powtórnym cięciu cesarskim jest ponad trzykrotnie wyższa niż przy VBAC (0,013% w porównaniu do 0,004%). Nie zapominajmy jednak, że wszelkie statystyki dotyczące śmiertelności kobiet przy cesarskim cięciu dotyczą grupy pacjentek podwyższonego ryzyka. Każda świadoma kobieta podejmująca próbę porodu drogami rodnymi powinna również pamiętać, że z oczywistych względów cesarskie cięcie obniża znacznie ryzyko urazów okołoporodowych. Dla przykładu ryzyko wystąpienia encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej u noworodków jest ośmiokrotnie wyższe przy planowym VBAC w porównaniu do elektywnego powtórnego cięcia cesarskiego (0,01% w porównaniu do 0,08%).
Ogólnikowe wytyczne i brak spójnych procedur
Wszystko co zostało przedstawione wyżej może paradoksalnie wydawać się próbą przekonania innych kobiet, że VBAC jest zbyt ryzykowną fanaberią. Nic bardziej mylnego! Przypominam tylko, że zgodnie z rekomendacjami ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2008 roku w odniesieniu do Kierunków postępowania u ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim: „Kobiety ciężarne i rodzące po przebytym cięciu cesarskim mogą być zakwalifikowane do porodu, gdy spełnione są wszystkie procedury, a rodząca akceptuje próbę porodu drogami rodnymi i wyraża świadomą zgodę na próbę porodu drogami rodnymi, podpisaną w załączonej dokumentacji”.
Tymczasem z mojego osobistego doświadczenia wynika niestety, że lekarze w nikłym albo niepełnym stopniu udzielają rzetelnych, obiektywnych informacji nt. VBAC. Nie ma merytorycznej rozmowy, o wszystko trzeba dopytywać, a kiedy padają ze strony kobiet deklaracje typu „chciałabym spróbować porodu drogami natury” w odpowiedzi słyszy się, w zależności od zapatrywań danego lekarza, albo „gratuluję wyboru”, albo asekuracyjne „to jest pani decyzja”. Wielu ginekologów nadal hołduje maksymie Edwina Cragina „raz cesarskie cięcie, zawsze cesarskie cięcie”, która w przyszłym roku będzie obchodziła swoje stulecie!
Na domiar złego specjaliści, którzy są zwolennikami VBAC nie są między sobą zgodni co do stosowania niektórych procedur. Jak czytamy na przykład w cytowanych już rekomendacjach PTG: „Należy ocenić stan blizny mięśnia macicy u ciężarnych po przebytym cięciu cesarskim poprzez: wywiad – badanie podmiotowe, badanie palpacyjne dolnego odcinka macicy przez powłoki brzuszne, zastosowanie ultrasonografii w ocenie dolnego odcinka macicy”. Wnioski z dostępnych metaanaliz rzeczywiście potwierdzają, że ultrasonograficzny pomiar grubości dolnego odcinka mięśnia macicy w miejscu blizny po cięciu cesarskim pomaga w ocenie bezpieczeństwa podjęcia próby VBAC. Przy wyniku wynoszącym od 2.1 mm do 4 mm istnieje duża szansa, że w trakcie porodu nie dojdzie do rozejścia się blizny lub pęknięcia macicy. Niestety brakuje jakichkolwiek wytycznych, kiedy i w jakich warunkach należałoby dokonać pomiaru. W jednych badaniach oceniano grubość w miejscu blizny tuż przed porodem, w innych pomiędzy 36 a 38 tygodniem ciąży. Najsmutniejsze jest jednak to, że nie ma u nas ułatwionego dostępu do specjalistów, którzy mają odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu tego pomiaru.
Decyzja o VBAC
Poród drogą pochwową po uprzednim cesarskim cięciu (VBAC), jest porodem podwyższonego ryzyka, podczas którego zapewnione są warunki do stałego monitorowania stanu kobiety rodzącej oraz jej dziecka, a także na wypadek nagłego cięcia cesarskiego (rekomendacje PTG). Z oczywistych względów, chociaż nie jest to niestety regułą, kobieta powinna była otoczona specjalistyczną opieką w trakcie trwania całej ciąży. Przede wszystkim sam lekarz prowadzący powinien być przekonany o zaletach porodu drogami rodnymi. Dostęp do wiedzy nt. VBAC, przekazywanej w jasny i zrozumiały, a także obiektywny sposób jest kluczowy w procesie podejmowania świadomej decyzji przez kobietę. W interesie rodzącej jest również wykonanie wszelkich niezbędnych badań, które pozwolą ocenić stan jej zdrowia, z naciskiem na wykluczenie tych przeciwwskazań do porodu naturalnego, które mogły warunkować niepowodzenie przy poprzednim porodzie zakończonym operacyjnie***.
Niezaprzeczalnymi zaletami VBAC w porównaniu z powtórnym cesarskim cięciem są wszystkie naturalne korzyści dla matki i dziecka wypływające z porodu drogami rodnymi, a także zwiększona szansa na kolejne udane porody naturalne, w tym zmniejszenie ryzyka wystąpienia łożyska przyrośniętego lub przodującego w kolejnych ciążach.
Wszelkie opinie zawarte w tym artykule wynikają z przemyśleń oraz doświadczeń osobistych autorki, dotyczą przypadku VBAC w ciąży prawidłowej i nie stanowią w żadnym wypadku wytycznych natury medycznej.
* Odsyłam wszystkie czytelniczki, chcące pogłębić swoją wiedzę na temat VBAC do niezwykle pożytecznej strony, z której sama korzystałam przed podjęciem decyzji o porodzie: naturalniepocesarce.pl
Niegrzeczne Książeczki
Seria Niegrzeczne Książeczki to opowieści dla małych i dużych, które rozprawiają się z mitami dotyczącymi dzieciństwa. Czy dziecko zawsze powinno być posłuszne, zjadać wszystko z talerza i dzielić się swoimi rzeczami? Książeczki bez jasnego morału, dające przestrzeń na rozmowę i zrozumienie potrzeb, pisane w duchu Porozumienia bez Przemocy.
** Przytaczane dane pochodzą z dokumentu pt. „Birth After Previous Caesarean Section – Green-top Guideline no. 45” wydanego w październiku 2015 r. przez brytyjski Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Jest to zbiór wytycznych dotyczących informowania oraz kwalifikacji ciężarnych do planowego porodu pochwowego po przebytym cesarskim cięciu (VBAC) lub elektywnego powtórnego cięcia cesarskiego oraz standardów medycznych prowadzenia takich porodów. Niewątpliwą zaletą tego materiału jest fakt, że podane w nim statystyki oparte są na wynikach badań o szerokim, światowym zasięgu i przeglądach systematycznych opublikowanych w okresie od 2003 r. do lutego 2015 r. Należy jedynie żałować, że podobny materiał nie funkcjonuje jeszcze na gruncie polskim.
*** Jak wskazuje literatura, trudne w ocenie będą wszelkie przypadki z tzw. „brakiem postępu porodu”. Niestety niekiedy dopiero przy próbie VBAC okazuje się, że to na przykład budowa miednicy kobiety, a nie problem po stronie dziecka mógł być przyczyną niepowodzenia. Najważniejsze jest jednak, jak się zdaje, samo nastawienie rodzącej. Są kobiety, które mimo kolejnej operacji, potrafią wynieść dużo pozytywnego ze swojej determinacji i są dumne, że mimo wszystko doszły do pewnego etapu porodu własnymi siłami.
Najbliższe spotkanie o cesarskim cięciu – 28 listopada, Warszawa: „Cesarzowe są wśród nas”
Foto: flikr.com/uhduh
