fbpx
Bestseller "Rozwój seksualny dzieci" - dziś 30% RATATU
| Jak zmniejszyć odsetek cięć cesarskich w Polsce?

Jak zmniejszyć odsetek cięć cesarskich w Polsce?

O tym, że odsetek ciąż kończonych drogą operacyjną rośnie lawinowo z roku na rok, wiadomo od dłuższego czasu. Ten problem nie dotyczy jedynie naszego kraju - WHO alarmuje, że ilość cesarskich cięć przybiera rozmiary światowej epidemii. Według czasopisma medycznego "Lancet" (1) ich ilość uległa podwojeniu na przestrzeni 15 lat (od roku 2000 do 2015) i raporty wskazują na to, że w wielu krajach nadal rośnie.

Polska przoduje na tle innych państw europejskich – w 2013 roku zajmowaliśmy 7 miejsce wśród państw z OECD (z wynikiem 34,9%). Od 2013 roku ta liczba znacząco wzrosła: w 2015 roku w naszym kraju poprzez cesarskie cięcie zakończyło się 43,2% porodów a w 2016 – 45,8%. Z tego powodu Ministerstwo Zdrowia przygotowało plan projektu, który ma za zadanie obniżyć ten odsetek. Jakie są propozycje Ministerstwa i jak mają się one do obowiązujących standardów opieki okołoporodowej?

Co decyduje o cesarskim cięciu?

Wybór cięcia cesarskiego jest wypadkową wielu różnych czynników. Jednym z nich jest również lęk przed porodem fizjologicznym i pobytem w szpitalu. Poród naturalny jest nagły i nieprzewidywalny; mimo najszczerszych chęci nie da się go zaplanować. Strach przed bólem, wstydem, zderzeniem z własną fizjologią, ale także brak wiary we własne siły sprawia, że dość często przyszłe mamy wolą operacje – przewidywalną i zaplanowaną.

Wciąż wiele do życzenia pozostawia także sytuacja panująca w szpitalach położniczych. Pomimo wprowadzenia w 2012 roku standardów opieki okołoporodowej ( w 2019 roku weszła w życie ich nowa, zmodyfikowana wersja) w wielu miejscach rodzące nadal doświadczają upokorzenia a ich prawa nie są respektowane przez personel medyczny. Brak dostępu do znieczulenia, ryzyko unieruchomienia pod aparaturą KTG, niemożność spożywania posiłków, brak możliwości przybierania swobodnych pozycji w 2 okresie porodu, widmo nacięcia krocza, fragmentaryczna opieka a niekiedy jej brak – to wszystko niestety wciąż ma miejsce w wielu polskich szpitalach, nic więc dziwnego, że kobiety są przerażone perspektywą biernego oddania się w czyjeś ręce w tak ważnym i delikatnym momencie życia, jakim jest poród. 

Reklama, dzięki której rozwijamy redakcję
“Poród naturalny” – książka dla kobiet w ciąży

Czy jest możliwy poród bez bólu? Jak przygotować swoje ciało oraz umysł do tego wydarzenia. Jak uzyskać wsparcie i od kogo? Mądra, wspierająca książka dla kobiet w ciąży od Wydawnictwa Natuli.

Zobacz więcej

Porodom fizjologicznym nie sprzyjają także powszechnie stosowane interwencje medyczne. Sztuczne próby przyspieszenia akcji porodowej (poprzez podanie syntetycznej oksytocyny lub przebicie pęcherza) w połączeniu z fragmentaryczną opieką nad rodzącą i brakiem psychologicznego i emocjonalnego wsparcia skutkują kaskadą interwencji medycznych. A te nierzadko kończą się przymusowym cesarskim cięciem – z powodu braku postępu porodu lub pojawiających się nagle komplikacji. Wśród polskich lekarzy panuje również przekonanie, że “raz CC, zawsze CC”, w związku z tym w wielu miejscach przyszłe mamy nie dostają wystarczająco dużo wsparcia w podjęciu próby porodu naturalnego po przebytym porodzie operacyjnym.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe czynniki (które zapewne wcale nie wyczerpują tego złożonego zagadnienia)  nie należy się dziwić, że wiele kobiet od razu decyduje się na CC i szuka możliwości zaplanowania zabiegu, by uniknąć nieprzyjemnych niespodzianek na trakcie porodowym.

Jak można zminimalizować odsetek cięć?

W odpowiedzi na te rosnące statystyki Ministerstwo Zdrowia przygotowało projekt działań, które mają na celu zmiejszenie odsetka cięć cesarskich o 2% w skali roku – tak by w 2028 nie przekraczał on 30%.  

Działania proponowane przez Ministerstwo Zdrowia:

1. Przywrócenie jakości opieki trójstopniowej

W naszym kraju szpitale położnicze mają I, II i III stopień referencyjności.

Szpitale o I stopniu referencyjności są przygotowane do przyjmowania pacjentek w ciąży fizjologicznej, rodzących w terminie. To z reguły szpitale miejskie i rejonowe. Nie powinny przyjmować pacjentek w ciążach patologicznych, z obciążonym wywiadem lub istniejącymi komplikacjami zdrowtonymi.

II stopień referencyjności to zazwyczaj szpitale wojewódzkie, gdzie personel zajmuje się ciążami zagrożonymi w stopniu umiarkowanym. Muszą być wyposażone w oddział intensywnej opieki dla noworodków.

III stopień referencyjności mają najczęściej kliniki uniwersyteckie, gdzie personel jest przygotowany do opieki nad kobietą w ciąży powikłanej w znacznym stopniu (np. pacjentki po przebytej transplantologii), gdy istnieje ryzyko porodu przedwczesnego (przed 31 tygodniem ciąży) lub urodzenia dziecka z wadami genetycznymi.

Zdaniem Ministerstwa, powinno się nałożyć ograniczenia (być może za pomocą kontraktów z NFZ) na ośrodki o I stopniu referencyjności, by ilość cięć nie przekraczała tam 15% (w 2015 roku odsetek ten wynosił 42,1%). Zdaniem Ministerstwa wysoka ilość cięć przeprowadzanych w tego typu ośrodkach wynika z małego doświadczenia personelu i braków kadrowych, przedmiotowego podejścia do ciężarnej i chęci jak najszybszego zakończenia porodu.

2. Kierowanie pacjentek po przebytym cesarskim cięciu do ośrodków o 2 i 3 stopniu po referencyjności

Tak jak zostało wyjaśnione w pierwszym podpunkcie, ośrodki o I stopniu referencyjności powinny być zarezerwowane dla ciąż niskiego ryzyka, fizjologicznych, przebiegających bez komplikacji. Kobiety, które chcą spróbować porodu drogami natury po przebytym cesarskim cięciu, powinny (w zależności od stanu zdrowia i wskazań lekarskich) wybierać II lub III stopień referencyjności.

3. Upowszechnienie znieczulenia zewnątrzoponowego

Zwiększenie dostępności do  farmakologicznych i niefarmakologicznych form łagodzenia bólu porodowego oraz rzetelne informowanie pacjentek o dostępnych możliwościach, może przyczynić się do zmniejszenia lęku przed bólem porodowym i zmniejszyć liczbę cięć cesarskich. Dodatkowo wiąże się to z koniecznością zwiększenia liczby anestezjologów i położnych anestezjologicznych, którzy będą w stanie zapewnić dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego wszystkim pacjentkom, które chcą rodzić ze znieczuleniem i nie mają ku temu przeciwwskazań zdrowotnych.

4. Przygotowywanie planu porodu wraz ze specjalistą prowadzącym ciążę

Według danych Ministerstwa obecnie jedynie 15% rodzących posiada przygotowany plan porodu. Przygotowywanie planu porodu wraz ze specjalistą prowadzącym ciąże może pomóc przyszłej mamie określić własne preferencje co do przebiegu porodu i stosowanych interwencji medycznych (ewentualnej indukcji, znieczulenia, nacięcia krocza, przecięcia pępowiny, kontaktu z dzieckiem). Zaangażowanie specjalisty prowadzącego ciąże może pomóc w określeniu realności tych oczekiwań i wybraniu rozwiązań najbardziej korzystnych do aktualnej sytuacji zdrowotnej mamy i dziecka.

5. Zadbanie o wyrównanie braków kadrowych i zapewnienie rodzącej właściwej opieki ze strony personelu medycznego

To problem zwłaszcza małych szpitali, gdzie braki personalne i zespół specjalistów z niewielkim doświadczeniem często są powodem wykonywania dużej liczby planowych cięć. Dbałość o odpowiednią ilość lekarzy i położnych, przestrzeganie wymogów kontraktowania świadczeń i podnoszenie kwalifikacji pracowników, może pomóc zminimalizować ilość niepotrzebnych operacji i poprawić jakość opieki nad rodzącą zgodnie z wymogami obowiązujących standardów opieki okołoporodowej.

6. Edukacja rodzących

Konieczna jest rzetelna edukacja ciężarnych na temat komplikacji zdrowotnych dla mamy i dziecka, które może nieść ze sobą cesarskie cięcie oraz zachęcanie kobiet do korzystania z dostępnych form przygotowania do porodu (spotkania z położną środowiskową, szkoły rodzenia). Program szkół rodzenia powinien być zunifikowany, personel w nich pracujący powinien mieć doświadczenie na sali porodowej a nad całością powinny czuwać szpitale kliniczne. Zdaniem Ministerstwa pozwoli to zminimalizować ilość cięć, która teraz jest przeprowadzana z powodu presji rodzącej i osób jej towarzyszących.

7. Edukacja personelu medycznego

Częstym powodem przeprowadzania cięć jest brak postępu porodu u rodzącej. Rzetelna edukacja personelu obejmująca naturalne sposoby indukcji porodu i praktyczne szkolenia dla położnych z technik umożliwiających prowadzenie porodu w pozycjach wertykalnych (zwłaszcza w 2 okresie porodu) może pomóc zmniejszyć częściowo tę liczbę i jednocześnie zmniejszyć ilość epizjotomii (czyli ograniczyć rutynowe nacięcia krocza). Lekarze położnicy powinni być także w większym stopniu szkoleni w zakresie stosowania kleszczy i próżnociągu.

8. Upowszechnienie próby podjęcia porodu naturalnego u pacjentek po przebytym cesarskim cięciu (VBAC)

Obecnie kobieta po cesarskim cięciu w zasadzie ma wybór co do sposobu rozwiązania kolejnej ciąży (chyba, że są jednoznaczne wskazania medyczne do kolejnego cięcia). Musi jednak wyrazić zgodę na podjęcie próby porodu drogami natury. Z drugiej strony lekarze prowadzący nierzadko automatycznie kierują pacjentki do kolejnego cięcia w obawie przed wystąpieniem komplikacji w czasie próby porodu naturalnego, a także z powodu wciąż wyznawanej, nieformalnej zasady, że po pierwszym cięciu każda kolejna ciąża musi się tak zakończyć. Ministerstwo proponuje zniesienie obecnie obowiązującej zgody rodzącej i kierowanie ciężarnych do porodu drogami natury, zwłaszcza gdy akcja porodowa już się rozpoczęła.

9. Bardziej kompleksowa ocena wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu

Analiza stanu płodu powinna odbywać się na większej ilości przesłanek, nie tylko na podstawie zapisu KTG. Pozwoli to szybciej wychwytywać niektóre nieprawidłowości i skuteczniej przewidywać rozwój sytuacji na sali porodowej.

10. Przeniesienie decyzyjności o sposobie zakończenia ciąży na lekarza prowadzącego poród, a nie lekarza prowadzącego ciążę

Zdaniem Ministerstwa pozwoli to zminimalizować cięcia na życzenie, gdy pacjentki przychodzą z  gotowym wskazaniem od lekarza prowadzącego ciążę (najczęściej z gabinetów prywatnych).

Dodatkowo, Ministerstwo proponuje zmianę formularzy i zgód, które obecnie podpisują rodzące. Zgody na cięcie cesarskie powinny w szczegółowy i wyczerpujący sposób informować o możliwych komplikacjach krótko i długoterminowych nie tylko dla mamy, ale przede wszystkim dla dziecka. Warto także ponownie przyjrzeć się rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie wskazań do cięcia (te obowiązujące są z 2008 roku). Pojawiły się również propozycje zunifikowania książeczek ciąży i wprowadzenie wzoru formularzy kwalifikujących ciężarne do cięcia z powodów pozapołożniczych.

Choć duża większość proponowanych zmian z całą pewnością jest słuszna, niektóre rekomendacje budzą pytania i wątpliwości

Z całą pewnością świetnym pomysłem jest:

  • nacisk na edukację i przygotowanie do porodu przyszłych rodziców;
  • edukowanie personelu, tak by jak najlepiej był przygotowany do prowadzenia porodu fizjologicznego zgodnie z obowiązującymi standardami;
  • upowszechnienie dostępu do znieczulenia (które jest obiecywane już od 2015 roku, ale wciąż nie wszędzie jest powszechne z powodu braków kadrowych);
  • przygotowywanie planu porodu ze specjalistą sprawującym opiekę, który zna ciężarną i jej stan zdrowia
  • przywrócenie jakości opieki trójstopniowej.

Wątpliwości budzą jednak próby sztucznego ograniczenia liczby cięć, by osiągnąć jakieś konkretne rezultaty oraz przeniesienie kwalifikacji do porodu operacyjnego na lekarza prowadzącego poród. Może to, niestety, prowadzić z jednej strony do nadużyć a z drugiej do zagrożenia życia i zdrowia rodzących i ich dzieci. Zdaniem Joanny Pietrusiewicz – prezes Fundacji Rodzić po Ludzku:

Światowa Organizacja Zdrowia zwraca uwagę, że celem powinno być dołożenie wszelkich starań, aby cesarskie cięcie było dostępne dla wszystkich kobiet, które go potrzebują, nie dążenie do osiągnięcia określonych wyników. Opracowanie sztywnych norm, dotyczących wskaźników cesarskiego cięcia w Polsce może skutkować obniżeniem bezpieczeństwa medycznego. (…) Istnieje ryzyko, że prywatne pacjentki będą inaczej traktowane niż te,  które z takiej opieki nie korzystają. (…) Część pacjentek posiadających opłaconą położną lub będących pod opieką lekarza z danej placówki, może mieć pierszeństwo w dostępie do planowego lub nagłego cięcia cesarskiego.  Niekorzystnie oceniamy również zapis dotyczący kwalifikacji do cesarskiego cięcia poprzez lekarza odpowiadającego za poród. – pełna wersja tekstu jest dostępna na stronie Fundacji Rodzić po Ludzku

Z całą pewnością na pozytywny komentarz zasługuje również projekt zachęcania kobiet do podejmowania porodów naturalnych po cięciu, jednak zgodnie z tym co sugeruje Fundacja, nie może się to odbywać “na siłę”, bez uprzedniej edukacji przyszłych mam. Dla wielu kobiet VBAC to abstrakcja, dlatego w pierwszej kolejności warto zadbać o świadomość społeczną.

Przede wszystkim, cały projekt musi iść w parze z nieustannym podnoszeniem jakości opieki okołoporodowej i zaangażowaniem personelu medycznego, przestrzeganiem obowiązujących standardów,  zwiększeniem wsparcia emocjonalnego a co za tym idzie także poczucia bezpieczeństwa przyszłych mam.

Źródło:

  1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31928-7/fulltext
  2. List FRPL do Ministra Zdrowia Łukasz Szumowskiego
  3. Kierunki działań w  celu zmniejszenia liczby cesarskich cięć rekomendowane przez Zespół roboczy powołany zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9. listopada 2015 r (Dz. Urz. Min.Zdrow. poz.73)

 


Ewa Krogulska

Redaktorka dziecisawazne.pl, psycholożka, doula i certyfikowana przez CNOL Promotorka Karmienia Piersią. Mama dwóch chłopców.
Odwiedź stronę autorki/autora: http://www.lepszyporod.pl/


Czytaj na dziecisawazne.pl

natuli.pl
Uważność – najlepsze książki dla dzieci i dorosłych

odżywianie naturalne
Wegańska Wielkanoc smakuje dokładnie tak, jak tradycyjna! 6 świątecznych przepisów

niemowlę
7 ważnych informacji o masażu wcześniaka

zdrowie
Hałas szkodzi zdrowiu! Jak zadbać o mózg dziecka w pełnym hałasu świecie

rodzina
Zacznijmy traktować ojców poważnie!

rodzina
8 kreatywnych pomysłów do dziecięcego pokoju

olini
Zakwas z buraków – naturalny sposób na niedobory żelaza

wychowanie
10 prostych zabaw rozwijających koncentrację uwagi

wychowanie
Swobodna zabawa (bez nadzoru dorosłych!) sprawia, że dzieci są szczęśliwsze, bardziej pewne siebie i lepiej się uczą!

wywiady
Każdy rodzic może być dobrym przywódcą! Rozmowa z Zofią Schacht-Petersen, cz.2

wychowanie
Jak przestać zachęcać dziecko do jedzenia, żeby mogło zacząć jeść