Czy można urodzić naturalnie po cesarce?

To pytania, które zadaje sobie niejedna cesarzowa mama. Trudność polega na tym, że poród naturalny po cięciu to wciąż rozwiązanie niszowe. 

Poród po CC może się odbyć poprzez:

• powtórne elektywne cięcie cesarskie (ERCS, ang. elective repeat cesarean section),
• próbę porodu po przebytym cięciu cesarskim (TOLAC, ang. trial of labour after cesarean), zwaną również planowanym porodem drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (ang. planned vaginal birth after cesarean).

Jeśli podjęta zostanie próba porodu (TOLAC), może się ona zakończyć na dwa sposoby:

• porodem drogami natury (VBAC, ang. vaginal birth after cesarean),
• powtórnym cięciem cesarskim (CBAC, ang. cesarean birth after cesarean).

Aktualne wyniki badań naukowych prowadzonych równolegle w różnych częściach świata potwierdzają, że w większości przypadków kobiet po przebytym jednym cięciu cesarskim wykonanym w dolnym odcinku macicy, rekomendowane jest podjęcie próby porodu drogami natury (TOLAC, planowy VBAC). Planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy.

Rekomendacje międzynarodowych środowisk medycznych:

Wielka Brytania – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015) – „Planowy VBAC należy uznać za bezpieczny i odpowiedni sposób rozwiązania ciąży dla większości kobiet w ciąży, po przebytym jednym cięciu cesarskim w dolnym odcinku macicy”.

USA – American Congress of Obstetricians and Gynaecologists (2017) – „Większości kobiet po jednym cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dolnym odcinku macicy powinna być proponowana próba porodu drogami natury (TOLAC)”.

Kanada – Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (2018) – „Pod warunkiem, że nie występują żadne przeciwwskazania, kobiecie po jednym cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dolnym odcinku macicy powinna zostać zaproponowana  próba porodu drogami natury (TOL)”.

Australia – Queensland Clinical Guidelines (2015) – „Wyniki dużego przeglądu systematycznego badań wykazały, że planowany VBAC jest rozsądnym i bezpiecznym wyborem dla większości kobiet”.

Szanse na poród naturalny po cesarskim cięciu (VBAC)

Średnio 72–75% kobiet, które podejmują próbę porodu naturalnego po cięciu cesarskim, rodzi drogami natury. Szanse na VBAC wzrastają nawet do 91%, jeśli kobieta przebyła w przeszłości (przed cięciem cesarskim lub po nim) poród naturalny.

Prawdopodobieństwo zakończenia próby porodu (TOLAC) drogą naturalną zależą od różnych  czynników, które dzielą się na kliniczne i pozakliniczne. 

Czynniki wpływające na powodzenie próby porodu (TOLAC):

1. Czynniki kliniczne:

• wywiad położniczy (m.in. wcześniejszy poród drogami natury, liczba przebytych cięć cesarskich, wskazania do poprzedniego cięcia lub cięć, stopień rozwarcia szyjki macicy w poprzednim porodzie, urodzeniowa masa ciała starszego dziecka),
• czynniki związane z obecnym stanem zdrowia matki (masa ciała lub BMI, wzrost, choroby) oraz z obecną ciążą i porodem (wiek ciążowy, liczba płodów, odstęp między ciążami, masa ciała dziecka, przyrost masy ciała matki podczas ciąży, gotowość porodowa/rozwarcie szyjki macicy przy przyjęciu do szpitala, konieczność stymulacji (wzmacniania) lub indukcji (wywoływania) porodu, stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego),
• czynniki demograficzne (m.in. wiek, rasa).

2. Czynniki pozakliniczne (m.in. miejsce porodu, indywidualne cechy lekarza lub/i położnej, wsparcie rodziny/otoczenia, obawa medyków przed pozwami sądowymi).

Czynniki kliniczne zwiększające szanse na VBAC:

• wcześniejszy poród drogami natury. Według badaczy szanse wzrastają do ok. 85–91%,
• samoistny początek porodu i brak interwencji medycznych. Im bardziej w zgodzie z rytmem natury, tym lepiej (i bezpieczniej)!,
• gotowość szyjki macicy w momencie przyjęcia do szpitala. Badania wykazały, że kobiety, które do porodu zgłosiły się z szyjką miękką, częściowo skróconą i rozwartą przynajmniej na 3–4 cm, miały pięciokrotnie większe szanse na VBAC, niż kobiety, których szyjka była jeszcze nie przygotowana do porodu. 

Biorąc pod uwagę powyższe czynniki, można stwierdzić, że w przypadku porodu po przebytym cięciu cesarskim szczególnie ważne są cierpliwość i brak pośpiechu.

Czynniki kliniczne zmniejszające szanse na VBAC:

Wśród czynników statystycznie uznawanych za zmniejszające szanse na zakończenie próby porodu naturalnie wymieniane są najczęściej:

• nawracające wskazania do cięcia cesarskiego (brak postępu porodu, niewspółmierność porodowa),
• poród po 40 tygodniu ciąży,
• konieczność indukcji (wywołania) porodu,
• makrosomia płodu (masa urodzeniowa > 4kg),
• otyłość (BMI > lub = 30 kg/m2),
• wiek rodzącej powyżej 40 roku życia,
• rasa inna niż biała,
• nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy.*

Warto pamiętać, że czynniki te mogą w pewnym stopniu zmniejszyć szanse na poród naturalny, natomiast w żadnym wypadku nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do podjęcia próby takiego porodu. 

Ryzyko związane z porodem naturalnym po cesarskim cięciu

Próba porodu po cesarskim cięciu nie jest pozbawiona ryzyka. Należy je rozpatrywać ze świadomością, że druga z możliwych opcji rozwiązania ciąży – powtórne planowe cięcie cesarskie – również jest obarczona potencjalnymi zagrożeniami. Pozytywna informacja jest taka, że zarówno w przypadku próby porodu (TOLAC), jak i powtórnego planowego cięcia cesarskiego (ERCS) odsetki powikłań są niewielkie.

Ten artykuł to fragment książki „Cesarskie cięcie i poród po cesarskim cięciu”, autorstwa Magdaleny Hul i Katarzyny Osadnik.

*(Powyższe czynniki zostaną omówione bardziej szczegółowo w dalszej części książki „Cesarskie cięcie i poród naturalny po cesarskim cięciu”)